エラー 失敗の法則 失敗に学ぶ

 3月30日、たまたまテレビのチャンネルを廻して観ていたら「エラー　失敗の法則　失敗から学ぶ」のタイトルに目が行き見てしまいました。　コンピュータの仕事をしていると「ERROR」の響きや文字には敏感で反応してしまった結果が、なかなか素晴らしい番組で2009年アメリカの飛行機がハドソン河に不時着して奇跡的に死亡者なしの事故をもとにした番組、のちにトムハンクス主演の映画にもなっています。

この奇跡はなぜ起きたのか？　これは遡ること1978年ユナイテッド航空173便が燃料切れで墜落した事故の教訓が生きていたこと、事件のあらましは飛行機が着陸態勢に入ったときに右側の車輪が正常にロックせず警告ランプがついたこと、機長は車輪のことに気が行って副操縦士、飛行機関士が燃料切れの警告を指摘したのに気が付かず、飛行場上空を1時間旋回し墜落した。　この時の教訓「選択的注意」「逆算的マネージメント」がのちのパイロットの教育に生かされた話。

このこと、我々の仕事にも通じることとても参考になりました。